Город: Ульяновск

Заявление об отказе от участия в Программе «Подсолнух»

Приложение №3

к договору об участии в программе «Подсолнух»

 

Форма заявления Участника об отказе от участия в Программе «Подсолнух»

 ИП Рябову Александру Ивановичу;

432017 г. Ульяновск, ул. Либкнехта, д.19а,

ИНН: 732602819889

 

 

Я _______________________________________________________________________,

(Фамилия, Имя, Отчество)

Паспорт _________ № __________________, выдан ________________________________

Дата выдачи _______________________,  зарегистрирован по месту жительства

____________________________________________________________________________

настоящим заявляю о своем отказе в участии в Программе «Подсолнух» и соглашаюсь с тем, что согласно п. 3.2.4  Договора об участии в программе «Подсолнух» накопленные Баллы на моем счету в Программе «Подсолнух» будут аннулированы без какой-либо компенсации.

 

___________________ / _________________________

                                                                                           

Подпись                    расшифровка подписи

 

«_____» ______________________   _________ года